家庭医生服务全科专科联合门诊“上线” 顺德医改迈出第一步

9月14日下午，顺德区均安镇沙头社区卫生服务站全科—专科家庭医生门诊内，均安医院内一科主任医师马飞正在详细询问何姨健康状况，全科主治医师袁结珍不时向马飞汇报何姨的病情及体检情况，最后共同为何姨制定个性化治疗方案。

自今年5月启动全科—专科家庭医生门诊以来，均安医院内一科、中西医结合科专科团队定期到各社区卫生服务站点坐诊，以高血压病、糖尿病等慢性病为切入口，重点解决家庭医生日常诊疗中的疑难病例、公卫体检中结果异常病例。

专科医生加入家庭医生服务，让基层群众更有“医”靠，这是顺德新一轮医改背景下，新组建的镇(街道)健康共同体顺畅运作的缩影。

与2017年顺德推进“政校合作”时重点聚焦“建高地”不同，此轮顺德医改迈出的第一步则是重点凸显“强基层”，建设紧密型健康共同体则是其中关键，内涵也很丰富——以医疗卫生资源共享为纽带，以资源下沉为路径，以家庭医生团队服务为载体，以数字化提升为支撑，坚持预防为主，中西医并重，实现服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，为市民提供疾病预防、治疗、康复、健康促进等同质化、连续性服务，实现“不得病、晚得病、好看病、看好病”的目标。

做实做细家庭医生服务

全科专科联合门诊“上线”

改革开放以来，顺德医疗走出了一条极具特色的道路：借助海外乡亲的捐助，较早实现了相对均衡和高标准的医疗基础设施建设;快速发展的经济实力和人民群众对医疗水平的要求不断提高，推动顺德在城乡医疗一体化、医疗管理体制改革和社区医疗体系建设等方面进行深入探索。

早在2011年，顺德就大力推进以基层医疗卫生机构综合改革为重点的医药卫生体制改革，启动以全科医生、社区护士为重点的基层医疗卫生队伍建设，建设“步行15—30分钟”的社区卫生服务圈，并在2012年率先试点，大力推广家庭医生签约服务模式。

数据显示，2021年末，顺德全区有各类医疗卫生机构784个，其中医院41个、社区卫生服务中心102个。在社区卫生服务中心里，家庭医生服务团队已成为全区分级诊疗的突破口。截至2021年底，全区老年人、孕产妇、高血压病、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者重点人群签约覆盖率达到81.42%。

“健康共同体的建设，则将进一步做实做细家庭医生服务。”顺德区医改办副主任洪新田介绍，社区卫生服务中心多为全科医生，加入镇健康共同体后，二级公立医院里的专科医生资源可下沉至社区门诊，加入原有家庭医生团队中，这样就可加强基层医疗资源力量。他还举例，通过送医、送药至社区，配套最高可至95%的医保报销比例，高血压、糖尿病等慢性病患者在社区卫生服务站点就可就近获得治疗，而且患者更省钱。

目前，除均安启动全科—专科家庭医生门诊外，顺德乐从也有动作。作为乐从镇紧密型健共体的牵头单位和成员单位，乐从医院与乐从社区卫生服务中心结合健共体建设工作，进一步加强资源整合，以糖尿病专病为抓手，开展老年专病筛查与健康促进工作，开设全科专科联合门诊，内分泌科、手足整形外科、造口中心、康复科、中医老年病科与联合广州霍夫曼免疫研究所、广医再生医学与3D打印技术转化研究中心，为糖尿病患者提供营养膳食、中医适宜技术，建立糖尿病足多学科诊疗模式。

互联网+医疗健共体内诊疗信息“双向共享”

在顺德新一轮医改中，镇(街道)公立医院与社区卫生服务中心的“信息互联”也将加快打通。而此前，已有部分镇街提前探索，并取得一定成效。

在均安镇，自2018年起均安医院与均安社区卫生服务中心建成全区唯一紧密纵向型医疗联合体，在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度基础上，依靠现代化、信息化手段，与广东药科大学联手打造三师共管系统以及系列方案、制度和措施，打通医院和社区的信息交互壁垒，实现诊疗信息双向共享。

如今，均安市民在本地看病，无论是社区卫生服务中心，还是在均安医院，只要报上姓名等有效信息，医生都能够在电脑前查阅患者在辖区内连续的就诊信息，再也不用靠患者凭感觉、凭记忆讲述病情。

在伦教街道，依托“健康小镇”项目，过去3年里，伦教医院与伦教社区卫生服务中心共同试点开展糖尿病门诊血糖互联网管理。

确诊糖尿病的伦教常住居民，凭身份证及证明糖尿病资料，到伦教社区卫生服务中心进行家庭医生签约，社区医生开具健康小镇糖尿病项目的转诊证明，到伦教医院内三科就诊，相关信息将录入门诊血糖免费互联网监测系统。糖尿病患者可免费领取智能血糖仪一台进行自我监测，其家庭监测的血糖结果会实时传输到伦教医院专科医生的手机及内三科的大数据管理中心，专科医生会根据血糖结果对患者所服用的血糖药物及胰岛素及时作出指导和调整。

健康小镇糖尿病免费筛查项目实施前，伦教糖尿病群众血糖达标率非常低，大约在30%左右。经过3年的努力，目前伦教医院管理的糖尿病患者血糖达标率已达70%，超过全国血糖控制水平，糖尿病病人需要住院治疗的较前减少40%左右。这些可喜的变化，使顺德新一轮医改的实践者进一步增强了信心。

加快打造分级诊疗新格局实行内部一体化管理

千里之行，始于足下。今年7月29日，伦教街道健康共同体建立后，伦教街道健康小镇第二个三年行动计划也同步启动。项目以政府投入，伦教医院主导，伦教社区卫生服务中心、各村居(社区)等多部门联合参与，重点推进面向慢阻肺、高血压、糖尿病、骨质疏松、结肠癌和肺癌6类慢性病及重大疾病重点人群的个性化签约健康管理服务，打造“全面筛查、全程管理”的居民健康基层慢性病及重大疾病防治体系。

均安健康共同体近期也提出针对肝、胃肠等疾病管理进行预防筛查，将力争用3年时间，在均安全镇推动消除肝炎危害行动(星火)计划，达到全人群消除肝炎，同期打造“无幽小镇”，提升全镇居民对幽门螺旋杆菌防治知识知晓率，实现人群感染率逐年下降，幽门螺旋杆菌感染率明显低于地区平均水平。

坚持预防为主，中西医并重，推动重大慢性病的筛查与管理，已成为顺德多个镇(街道)健共体挂牌后升级公卫与诊疗服务的重要举措。

值得一提的是，在推动此轮医改前，福建省人大常委会委员、三明市人大常委会主任詹积富等三明医改以及深圳罗湖医改的“操盘手”也来到顺德支招。借鉴三明、罗湖医改经验，政府主导、健康优先、“三医(医保医药医疗)联动”的机制创新、分级服务等工作原则，公卫分担、专科共建、资源共享等建设方式，均写进了《顺德健康共同体建设方案(试行)》(下称《方案》)中。

与此同时，顺德对镇(街道)健共体、区属三级医院、区属公共卫生机构的功能定位也愈发清晰，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式也将进一步做细做实。

其中，镇(街道)健共体中，牵头医院通过健全现代医院管理制度，全面统筹推进辖区内基本医疗、基本公共卫生和健康促进工作。负责辖区内居民的常见病、多发病诊疗、危急重症抢救和双向转诊;加强临床专科能力建设和提升急救能力，促进优质资源下沉，指导帮扶成员单位，推进分级诊疗体系建设;承担适量的教学、科研任务;承担政府指定的公共卫生、卫生应急、对口支援等任务。

基层医疗卫生机构主要承担一般常见病、多发病首诊和双向转诊，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、肿瘤患者提供接续性医疗卫生服务，承担基本公共卫生和健康促进任务。

区属三级医院主要负责急危重症、疑难病症诊疗，承担医教研和卫生应急、对口支援等任务。健全与镇健共体之间双向转诊工作机制，加快共建分级诊疗新格局。

区属公共卫生机构主要承担辖区内的专业公共卫生任务，完成上级下达的指令性任务，对健共体开展业务指导、人员培训、监督评价等。

依据《方案》，顺德镇(街道)健共体将参照内部运行管理指引，实行内部一体化管理。可因地制宜整合成立包括但不限于公共卫生管理、健康促进、转诊服务、中医药管理等职能中心;做到“十统一”即行政、人员、财务、绩效、医保、业务、质量、药械、信息、后勤，实现一体化管理。

为了将医改目标落到实处，顺德区医改办还制定了外部治理综合监管清单，明确镇(街道)域内基层诊疗量、住院率、就诊率等约束性指标，推动镇街道健康共同体的建设。

关键词： 家庭医生 医疗机构 医疗改革 社会保障